在临床医疗工作中,首次病程记录是医生对患者病情进行初步评估和记录的重要文件。它不仅是医疗文书的一部分,也是后续诊疗工作的基础。一份规范、详实的首次病程记录能够帮助医生全面了解患者的病情,并为制定合理的治疗方案提供依据。以下是一份符合标准的首次病程记录格式范文:
患者姓名:XXX
性别/年龄:男/45岁
入院时间:2023-10-01 10:00
记录时间:2023-10-01 11:00
记录人:XXX(主治医师)
一、主诉
患者因“反复胸痛伴气促3天”入院。
二、现病史
患者于3天前无明显诱因出现胸痛症状,表现为持续性闷痛,位于心前区,劳累后加重,休息可稍缓解。同时伴有呼吸困难、乏力等不适感。发病以来,食欲尚可,睡眠欠佳,大小便正常。既往身体健康,否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
三、既往史
否认肝炎、结核等传染病史;否认手术及外伤史;否认药物过敏史。
四、体格检查
体温:36.8℃,脉搏:92次/分,呼吸:22次/分,血压:130/85mmHg。
一般情况:神志清楚,精神稍差,营养中等。
专科检查:心肺听诊未闻及异常杂音,双下肢无水肿。
五、辅助检查
血常规:WBC 8.5×10^9/L,N 72%,Hb 135g/L;
心电图:ST-T改变;
胸部X线片:未见明显异常。
六、初步诊断
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
2. 不稳定性心绞痛
七、诊疗计划
1. 完善相关检查,包括心脏彩超、冠状动脉CTA等;
2. 给予抗血小板聚集、改善心肌供血等对症治疗;
3. 密切观察病情变化,必要时转入上级医院进一步诊治。
以上即为本次患者的首次病程记录,内容详尽且条理清晰,便于后续医疗团队快速掌握患者的基本情况并采取相应措施。希望每位医生都能严格按照规范书写此类文书,以确保医疗质量和患者安全。