姓名：张伟

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

入院日期：2023年9月15日

一、主诉

持续性胸痛伴呼吸困难3天。

二、现病史

患者于3天前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，伴有放射至左肩及左上肢的不适感。症状在活动时加重，休息后可缓解。同时伴随有气短、乏力等症状，夜间睡眠质量下降。患者曾自行服用硝酸甘油（0.5mg），服药后症状有所减轻但未能完全缓解。今日症状加重，遂来我院就诊。

三、既往史

否认高血压、糖尿病等慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术或外伤史；否认药物过敏史。

四、个人史

吸烟20年，每日约1包；少量饮酒；平时饮食规律，偶有熬夜现象；居住环境良好，无特殊接触史。

五、家族史

父亲因冠心病去世，母亲健在，无其他遗传性疾病家族史。

六、体格检查

体温：36.8℃

脉搏：92次/分

呼吸：22次/分

血压：145/90 mmHg

一般情况尚可，神志清楚，精神稍显疲惫。双肺听诊未闻及干湿啰音，心界不大，心率齐，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。腹部平坦柔软，无压痛，肝脾未触及肿大。四肢无水肿，皮肤无黄染。

七、辅助检查

1. 心电图：提示ST段抬高，考虑急性下壁心肌梗死。

2. 血常规：白细胞计数正常范围，中性粒细胞比例略高。

3. 生化检查：肌钙蛋白I升高，CK-MB轻度增高。

八、初步诊断

1. 急性下壁心肌梗死

2. 高血压病（1级）

九、治疗计划

1. 卧床休息，吸氧，心电监护。

2. 抗凝治疗：阿司匹林肠溶片100mg qd，氯吡格雷75mg qd。

3. 扩冠治疗：静脉滴注硝酸甘油。

4. 再灌注治疗：尽快行冠状动脉造影明确病变部位并采取相应措施（如支架植入术）。

5. 控制血压：必要时使用β受体阻滞剂或ACEI类药物。

十、护理建议

1. 绝对卧床休息，避免情绪激动和剧烈运动。

2. 定期监测生命体征，观察病情变化。

3. 嘱患者清淡饮食，限制盐分摄入。

4. 戒烟限酒，保持健康的生活方式。

以上为患者的基本病历资料及诊疗方案，请根据实际情况调整后续处理措施。