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项目名称：__________________________

地点：______________________________

取样人员：__________ 见证人：__________

一、取样背景

本次取样是为了确保工程质量符合相关标准和规范的要求。根据施工合同及设计文件的规定，需要对工程材料进行随机抽样检测，以验证其质量是否达标。

二、取样依据

1. 工程设计图纸及相关技术文件；

2. 国家或行业相关的标准规范；

3. 施工合同中关于材料检验的具体条款；

4. 甲方提供的其他指导性文件。

三、取样过程

1. 确认取样部位：在施工现场明确指定的取样区域进行操作。

2. 准备工具设备：准备好必要的取样工具（如钻孔机、切割机等）以及容器用于存放样品。

3. 执行取样任务：严格按照规定的方法和技术要求完成取样工作，并保证样本具有代表性。

4. 标识封存样品：对所取得的样品做好标记并妥善保管，防止污染或损坏。

四、见证说明

本次取样由我方代表全程监督，确保整个过程中没有违反程序的情况发生。同时，我也确认所有参与人员均具备相应资质且操作规范。

五、后续安排

取样完成后，我们将尽快将样品送至具备资质的第三方检测机构进行分析测试，并根据结果出具正式报告。如果发现任何问题，则需立即采取措施予以整改直至合格为止。

六、备注事项

如有特殊情况需要补充说明，请在此处填写具体内容。

以上就是本次取样的详细记录，请各位负责人审阅确认！

取样人员签名：___________

见证人签名：_____________

注：本文件为示例模板，请根据实际情况调整具体内容。