在医疗实践中，药品不良反应（Adverse Drug Reaction, ADR）的监测与记录是保障患者用药安全的重要环节。为了规范药品不良反应信息的收集与管理，制定一份科学、实用的“药品不良反应登记表格模板”具有重要意义。

该表格主要用于医疗机构、药房或相关监管部门对患者在使用药品过程中出现的不良反应情况进行系统性记录和分析。通过填写此表，可以为药品安全性评估、临床用药指导以及后续药物监管提供重要依据。

一、表格基本信息

| 项目 | 内容 |

|------|------|

| 患者姓名 ||

| 性别 | 男 / 女 |

| 年龄 ||

| 联系方式 ||

| 就诊医院/科室 ||

| 就诊时间 ||

| 药品名称 ||

| 药品规格 ||

| 用法用量 ||

| 使用起止时间 ||

二、不良反应描述

1. 不良反应发生时间：

2. 主要症状表现：

3. 持续时间：

4. 是否停药： 是 / 否

5. 是否就医： 是 / 否

6. 处理措施：

7. 是否有过敏史或其他疾病史：

三、医生填写部分

- 初步判断：

- 是否属于药品不良反应： 是 / 否

- 建议处理措施：

- 医生签名：

- 填写日期：

四、备注

- 本表格用于药品不良反应的初步登记，如需进一步分析，应提交至相关药品不良反应监测中心。

- 所有信息需真实、准确，以便于后续跟踪与研究。

通过使用“药品不良反应登记表格模板”，不仅有助于提高医疗机构对药品安全性的重视程度，也为国家药品监管体系提供了宝贵的数据支持。希望各相关单位能够认真填写、及时上报，共同推动药品安全管理水平的提升。