【病历范文】患者姓名：张某某

性别：男

年龄：45岁

职业：工程师

就诊时间：2025年4月5日

主诉：反复头晕、乏力3天，加重1天

现病史：患者于3天前无明显诱因出现头晕，伴有轻微恶心，无呕吐，无耳鸣及听力下降。当时未予重视，自行休息后症状略有缓解。昨日开始头晕加重，持续时间延长，伴有全身乏力，食欲减退，偶有心悸。无意识丧失、肢体麻木或言语不清等神经系统症状。患者否认近期有头部外伤史，无高血压、糖尿病等慢性病史。

既往史：无特殊，否认肝炎、结核等传染病史。无手术及输血史。

个人史：吸烟史10年，每日约10支，偶有饮酒。

家族史：父亲有高血压病史，母亲健康。

体格检查：

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：16次/分

血压：125/80 mmHg

神志清楚，精神稍差，查体合作。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心率78次/分，节律整齐，未闻及杂音。

腹部软，无压痛，肝脾肋下未触及。

神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常；病理反射未引出。

辅助检查：

血常规：WBC 8.2×10⁹/L，RBC 4.5×10¹²/L，HGB 135 g/L，PLT 220×10⁹/L，提示轻度炎症反应。

尿常规：正常。

肝肾功能：ALT 45 U/L，AST 30 U/L，肌酐 80 μmol/L，均在正常范围。

心电图：窦性心律，未见明显异常。

头颅CT：未见明显占位性病变或出血灶。

初步诊断：

1. 病毒性感冒（可能性较大）

2. 贫血待排（结合血常规中红细胞计数略低）

处理意见：

1. 建议卧床休息，避免剧烈活动。

2. 多饮水，保持电解质平衡。

3. 口服维生素B族及铁剂，改善贫血状态。

4. 若症状持续不缓解，建议进一步检查如脑部MRI或血液生化指标。

5. 定期随访，观察病情变化。

医师签名：李医生

日期：2025年4月5日